DOMANDA  DI AUTORIZZAZIONE  AD EFFETTUARE
TIROCINI   come   ADE  INDIVIDUALI    
In strutture NON CONVENZIONATE CON L’
UNIVERSITA' degli STUDI di FIRENZE
Data………….……

Il/La sottoscritto/a…………………………, iscritto/a al …... Anno del CdLS di Medicina e Chirurgia, N. matr. …………………., intende svolgere  presso ………… …………….. …………………..,   un’attività di tirocinio individuale valida per crediti ADE, nel periodo ………………………., avendo come Responsabile dell’ attività  il  Prof./Dr ………………. .

		Firma dello studente  ……………………………………….…….
                                                                                                      
		Indirizzo E-mail o tel. dello studente …………...………..………………

Per approvazione:
Firma  del  Responsabile  dell’ attività

……………………………………………

Si  prega  di  fornire recapito postale, telefono 
ed indirizzo di posta elettronica del responsabile dell’attività  

…...…………………………

Il responsabile riceverà un messaggio di autorizzazione.

In mancanza di questa procedura non potranno essere accreditati 
i CFU corrispondenti. 

  Da inviare presso Unità di Reumatologia, 
sezione di Pediatria-Dip. NEUROFARBA , A.O.U A. Meyer,
all’attenzione del Dr. Gabriele Simonini
gabriele.simonini@unifi.it